様式第５号(第６条関係)

身体障害者自動車改造費助成金請求書

　　　　年　　月　　日
　上毛町長　　　　様

住所　　上毛町大字　　　　　　 　 
　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　印
電話　　　　　(　　)　　　　　　　

　自動車改造費助成金について、下記のとおり請求します。

記

1　請求金額　　　　　　　円

　2　振込先口座
金融機関名	支店名	
銀行　
信用金庫　
信用組合　
農業協同組合　	
本店(所)　
支店(所)　
出張所　	
口座番号	普通・当座	　	　	　	　	　	　	　	
口座名義人	フリガナ	

　＜添付書類＞
　　　　・振込口座通帳の写し