様式第４号（第６条関係）

自　動　車　改　造　証　明　書

上毛町長　　　様

所在地
名　称
代表者　　　　　　　　　　　　　　印
電　話

下記の車両を、身体障害者用に改造したことを証明します。

記

自動車の種類
車名及び型式	
	
車 体 番 号		
登 録 番 号
車 両 番 号		
使用者住所	（〒　　　－　　　　　）
	
使用者氏名		
改造完了年月日	　　　年　　　月　　　日	
改 造 内 容		
改 造 費 用	　　　　　　　　　　　　　円