様式第３号（第６条関係）

年　　月　　日

上毛町長　　　　　　様
住　所　上毛町大字　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　　　　　印

身体障害者自動車改造費助成事業実績報告書
標記について、事業が終了しましたので、下記の書類を添えて報告します。
記
１　事業実績書
２　自動車改造証明書（様式第４号）
３　身体障害者自動車改造費助成金請求書（様式第５号）　振込み口座通帳の写し添付
４　改造に要した費用の領収書

事　業　実　績　書
１　改造の内容

２　改造完了年月日
　　　　　　　年　　　月　　　日
３　改造に要した総経費
　　　　　　　　　　　　　円