様式第１号（第４条関係）
年　　月　　日

身体障害者自動車改造費助成申請書

上毛町長　　　　　　　様

上毛町身体障害者自動車改造費助成事業実施要綱第４条の規定により、下記のとおり申請します。
記
申　請　者	フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
	氏　　名	
㊞
			
	居住地	上毛町大字	電話番号		
手帳番号及び等級	第　　　　　　号
の　　　　　　級	障害名		
免許の種類・番号		自動車購入予定年月日	年　　月　　日	
免 許 の 条 件		前回改造助成の有無	 有　・　無	
		前回改造助成の年月日	年　　月　　日	
		自 動 車 の 種 類		
改造を要する理由		
改造を要する箇所		
（注）　１　助成金算出のため、自動車の改造に直接必要な経費の見積書を添付してください。
（注）　２　身体障害者手帳の写しを添付してください。
　　　　３　運転免許証の写しを添付してください。
　　　　４　自動車検査証の写しを添付してください。
５　※印欄は記入しないでください。（上毛町記載欄）

前　年　の　所　得　税　課　税　所　得　金　額	※　審　査	
本　　　　　人	配　　偶　　者	扶 養 義 務 者	該　　　当

非　該　当	
※
円	※
円	※
円