様式第１号(第５条関係)
　　令和　　年　　月　　日
上毛町長　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　　住所　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　印
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（　所有者・管理者　　入居者　）　
ＴＥＬ　　　　　　　　　　　　　　　　

補助金交付申請書

上毛町空き家改修事業補助金の交付を受けたいので、下記のとおり申請します。
登録番号	第　　号	
空き家所在地	　上毛町大字	
改修の内容
（具体的に）	
	
事業費及び補助金申請額	総事業費	改修経費	円	
		清掃等経費	円	
	補助対象経費	改修経費	円	
		清掃等経費	円	
	補助金申請額	改修経費	円	
		清掃等経費	円	
		計	円	
事業実施期間	　　　令和　　年　　月　　日　から　令和　　年　　月　　日　まで	
　※添付書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（確認欄）
①売買又は賃貸契約書の写し　　　　　　　　　　　□
②改修工事設計図　　　　　　　　　　　　　　　　□
③改修工事見積書　　　　　　　　　　　　　　　　□
④施行前の現場写真　　　　　　　　　　　　　　　□
⑤清掃等経費見積書　　　　　　　　　　　　　　　□
⑤家主の改修承諾書（賃貸家屋の場合のみ）　　　　□
⑥住民票（所有者・管理者　入居者）　　　　　　　□
⑦町税等の滞納のない事を証明する書類　　　　　　□
⑧誓約書（別紙１　別紙２）　　　　　　　　　　　□
⑨その他町長が必要と認める書類　　　　　　　　　□